「학교장허가 교환학습」신청서				담임		부장		교감		교장
성 명		학년 반			제 학년 반 번
신청 기간	20 년 월 일 ~ 월 일 ( ) 일간
	※ 허가 기간은 공휴일 포함하여 해당 학년도 단위로 한다. ※ 위탁 희망 학교에 공문을 통해 위탁가능 여부를 최종 확인한 후 보호자에게 허가여부 통보 ※ 국내에 한함
위탁희망학교	시도명( ) ( )학교
보호자명		관계					연락처
교환학습 목적 또는 사유
학습계획 및 생활계획
위와 같이「학교장허가 교환학습」을 신청합니다. 20 년 월 일 보호자 : (인) 학생 : (인) 경북중학교장 귀하

「학교장허가 교환학습」의뢰서

수 신 :          학교장

학생 인적사항	학생명	생년월일	성별	전화번호
	소속 학교	학교 전화번호	학년 반	담임명
교환학습 목적 또는 사유
학생 관련 참고 사항
교환 학습 기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ( )개월 ( )일간

위 학생의「학교장허가 교환학습」을 의뢰하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

20    년     월     일

경북중학교장 (직인)

「학교장허가 교환학습」결과 통지서

수 신 :          학교장

학생 인적사항	학생명	생년월일	성별	전화번호 (학생 또는 보호자)
	위탁학교	위탁학교 전화번호	위탁학교 학년 반	위탁학교 담임명

◎ 출결상황

학년	수업일수	결 석			지 각			조 퇴			결 과
		질병	미인정	기타	질병	미인정	기타	질병	미인정	기타	질병	미인정	기타

◎ 수상경력

수 상 명	등 급(위)	수상연월일	수여기관	참가대상(참가인원)

◎ 창의적 체험활동상황

학년	창의적 체험활동상황
	영역	시간	특기사항

학년	봉 사 활 동 실 적
	일자 또는 기간	장소 또는 주관기관명	활동내용	시간	누계시간

◎ 교과학습발달상황

교과	과목	1학기		2학기		비 고
		성취도 (수강자수)	원점수/과목평균 (표준편차)	성취도 (수강자수)	원점수/과목평균 (표준편차)

◎ 자유학기활동상황

학년	학기	자유학기 활동상황
		영역	시간	특기사항
		⋮	⋮	⋮

◎ 독서활동상황

학년	과목 또는 영역	독서 활동 상황

◎ 교과학습발달상황

학년	교 과	세부능력 및 특기사항

◎ 행동특성 및 종합의견

학년	행동특성 및 종합의견

위 학생의 「학교장허가 교환학습」 결과를 위와 같이 통지합니다.

20   년    월    일

경북중학교장 (직인)